El Sistema de Salud en Chile: AUGE/GES, Fonasa, Isapres y Entidades Reguladoras

Plan AUGE/GES: Acceso Universal de Garantías Explícitas

El Plan AUGE, conocido actualmente como GES (Garantías Explícitas en Salud), es un sistema integral de salud establecido por la Ley N° 19.966. Es una reglamentación sanitaria que garantiza el acceso a acciones de promoción, protección y recuperación de salud. Sus beneficiarios son todos aquellos que estén afiliados a Fonasa o Isapre.

Garantías del Plan AUGE/GES

El Plan AUGE/GES ofrece cuatro garantías fundamentales:

• Acceso: Se garantiza el otorgamiento de las prestaciones de salud cubiertas por el AUGE/GES. Estas incluyen:
  • Diagnóstico
  • Tratamiento integral
  • Rehabilitación
  • Seguimiento y control
• Calidad: A través de mecanismos legales, se asegura que las prestaciones de salud incluidas en el plan sean realizadas por prestadores acreditados (instituciones y profesionales) ante el Ministerio de Salud.
• Oportunidad: Define plazos máximos para la entrega de las prestaciones de salud necesarias para cada enfermedad, los cuales deben ser respetados por los aseguradores de salud.
• Protección Financiera: El Plan AUGE/GES garantiza un tope máximo de pago para cada prestación y para todo el proceso médico. Este tope es diferenciado según el asegurador de salud:
  • Para Fonasa, el pago es diferenciado según el grupo al cual pertenece el afiliado.
  • Para Isapres, se establece un copago del 20% de las prestaciones según el arancel de referencia.

¿Qué es el GES?

En un inicio, el GES contempló un grupo de enfermedades seleccionadas a partir de estudios previos realizados por un comité. Este comité fue formado específicamente para hacer un seguimiento de las deficiencias más recurrentes de la población y del sistema de salud. De este estudio surgieron cuatro puntos clave.

¿Cómo acceder a los beneficios del Plan AUGE/GES?

La persona afiliada a Fonasa deberá ingresar al AUGE o GES a través del consultorio de atención primaria donde esté inscrita. Si es cotizante de una Isapre, deberá concurrir con el diagnóstico entregado por su médico a las oficinas de la institución para que se le designe un prestador de la red del AUGE o GES. El beneficiario tiene el derecho a aceptar o rechazar el prestador designado, pero si decide atenderse en un establecimiento distinto a la red, perderá los beneficios que le otorga el Plan AUGE o GES.

Patologías Cubiertas por el AUGE/GES

El AUGE o GES constituyen un conjunto de beneficios garantizados por la ley para las personas afiliadas a Fonasa o a alguna Isapre. Las enfermedades cubiertas por el AUGE o GES son:

• Enfermedad renal crónica etapa 4 y 5
• Cáncer cérvico-uterino
• Infarto agudo del miocardio
• Diabetes Mellitus tipo I
• Diabetes Mellitus tipo II
• Cáncer de mama en personas de 15 años y más
• Gran Quemado

Instituto de Salud Pública de Chile (ISP)

El Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) es un servicio público, entidad dependiente del Ministerio de Salud de Chile, cuya misión es contribuir al mejoramiento de la salud en Chile, garantizando la calidad de bienes y servicios.

Rol del ISP

El Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) es un servicio público con autonomía de gestión, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio. Depende del Ministerio de Salud para la aprobación de sus políticas, normas y planes generales de actividades, así como en la supervisión de su ejecución.

Misión del ISP

Contribuir al cuidado de la salud pública del país, manteniendo una constante vigilancia y fiscalización para asegurar el cumplimiento adecuado de todas las leyes.

Visión del ISP

Contribuir a elevar el nivel de salud de la población, desarrollando armónicamente los sistemas de salud centrados en las personas, fortalecer el control de los factores que puedan afectar la salud y reforzar la gestión de la red nacional de atención.

Superintendencia de Salud

La Superintendencia de Salud es un organismo público, sucesor legal de la Superintendencia de Isapres, que inició sus operaciones el 1 de enero de 2005, conforme lo establece la Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937).

Misión de la Superintendencia de Salud

La misión de la Superintendencia de Salud es regular y fiscalizar a los seguros y prestadores de salud del ámbito público y privado, resguardando los derechos de las personas, promoviendo la calidad y seguridad en las atenciones de salud. Además, busca entregar capacitaciones que promuevan el desarrollo permanente del personal, permitiendo a los funcionarios obtener satisfacción en su trabajo y contribuir decisivamente a los objetivos institucionales.

Regulación de la Superintendencia de Salud

La regulación permite orientar e instruir medidas preventivas y correctivas a los organismos regulados, protegiendo los derechos de los usuarios, estimulando la eficiencia financiera y operacional, la innovación, promoviendo la competencia y corrigiendo las fallas de mercado derivadas de las asimetrías de información del sector.

Principales Funciones de la Superintendencia de Salud

• Supervigilar y controlar a Fonasa en relación con los derechos de las personas beneficiarias.
• Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación.
• Supervigilar y controlar a las Isapres.
• Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación con el cumplimiento del régimen de garantías en salud.

Fiscalización de la Superintendencia de Salud

La Superintendencia fiscaliza el cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud (GES) y las metas de cobertura del Examen de Medicina Preventiva, tanto en Fonasa como en Isapres. Por otra parte, se dedica a fiscalizar a los prestadores de salud públicos o privados, en cualquier tipo de institución, y a supervigilar el correcto funcionamiento de la acreditación.

¿Qué Fiscaliza la Superintendencia de Salud?

• Licencias Médicas y Subsidios por Incapacidad Laboral
• Situación Financiera de las Isapres
• Solución de Conflictos

Actores Clave del Sistema de Salud

Isapres

Las Isapres son las entidades privadas encargadas de financiar las atenciones y beneficios de salud, así como las actividades afines o complementarias a ese fin, a las personas afiliadas y sus cargas que cotizan el valor del plan pactado.

Fonasa (Fondo Nacional de Salud)

Fonasa es un organismo público encargado de otorgar cobertura de atención, tanto a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud, como a aquellas que carecen de recursos propios, para quienes el Estado realiza un aporte fiscal directo.

Misión de Fonasa

«Asegurar a los beneficiarios de Fonasa el acceso a los servicios disponibles en el ámbito de la protección social en salud, con atención de excelencia.»

Visión de Fonasa

«Ser la Institución de Seguridad Social Pública en Salud para los habitantes del país, que garantiza a sus beneficiarios la protección social en salud de manera universal, solidaria y equitativa, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de la población.»

Requisitos para Afiliarse a Fonasa

La documentación solicitada debe ser presentada en cualquier sucursal del país. En el caso de las personas carentes de recursos, la presentación se realiza en el consultorio donde se encuentren inscritas.

Cotizaciones en Fonasa

Fonasa mantiene una cotización fija, independiente del número de cargas legales que tenga el asegurado. Solo se destina el 7% de los ingresos imponibles, y los afiliados acceden junto a sus familias a los beneficios y servicios de Fonasa.

Cómo Afiliarse a Fonasa

La afiliación a Fonasa se produce automáticamente, a menos que la persona esté afiliada a alguna Isapre. Los requisitos para la afiliación son:

• Trabajador dependiente
• Trabajador independiente
• Trabajador cesante
• Pensionados

Tramos de Fonasa

Los tramos de Fonasa se definen según el ingreso imponible:

• Tramo A: (Carentes de Recursos o Indigentes) = Ingreso menor o igual a $170.000
• Tramo B: Ingreso imponible entre $170.001 y $293.624
• Tramo C: Ingreso imponible entre $293.625 y $457.954
• Tramo D: Ingreso imponible mayor a $457.954

Prestadores de Salud

Los Prestadores de Salud son personas naturales o jurídicas, tales como consultorios, consultas, centros médicos, hospitales o clínicas, que otorgan atenciones de salud a las personas beneficiarias.