Informe de Abril

El Informe de Abril es un análisis en el que se juzgaba y evaluaba el sistema sanitario público español con una serie de recomendaciones para su planificación. Fue redactado en 1991 por una comisión presidida por Fernando Abril Martorell. El informe se presentó el 25 de septiembre de 1991 a Felipe González.

Propósitos Generales

• Promover la responsabilidad de los gestores para lograr una mayor eficiencia de los recursos.
• Crear bases para que el sistema funcionase con mayor satisfacción subjetiva de los usuarios y con mayor libertad de elección.
• Promover conciencia de coste en el profesional y en el usuario.
• Suscitar la creación de estructuras más flexibles y autónomas en su gasto.

Recomendaciones

Organización

1. Que las actuaciones contemplen esta circunstancia y simplifiquen la evolución final del proceso.
2. La pérdida de importancia de los servicios centrales en cuanto a asistencia y administración, deberá reforzarse con los aspectos estratégicos generales, como la dirección de política de salud para el conjunto del sistema, control y coordinación de la investigación básica, refuerzo de los mecanismos de información estadística, sanidad exterior, etc.
3. Las reformas se deberán establecer separando las correspondientes a la autoridad sanitaria de las de financiación y gestión de la asistencia sanitaria.
4. Se deberían potenciar las funciones del Consejo Interterritorial.
5. Se recomienda la creación de un instituto de estudios sociosanitarios que elabore una base de datos con los aspectos de la economía del sistema. Recogería los costes unitarios y por procesos.
6. Deberían establecerse las fases para la implantación de un sistema de facturación entre comunidades autónomas.

Financiación y Provisión

7. Separar la financiación de la provisión de servicios para mejorar la eficiencia. Esto permitirá introducir competencia entre los proveedores.

Área de Salud

9. Competencias del área de salud:
   1. Administración del presupuesto asistencial y la financiación mediante la compra de servicios a los proveedores.
   2. Recibir y hacer cumplir las normas de las autoridades de salud pública y organizar y ejecutar, con otro presupuesto diferente, los programas de promoción y prevención.
10. Se recomienda separación tajante entre los presupuestos de la asistencia, la prevención y la promoción de la salud pública. También se considera que las necesidades de salud pública en temas como estadística, epidemiología, etc., constituyen obligaciones del ejercicio profesional, necesarias en la acreditación.
11. El consejo de dirección que la Ley General de Sanidad prevé para el área debería ser un Consejo de Administración de presupuestos y financiación de la asistencia sanitaria.
12. Las figuras del gerente, director técnico del área, etc., adquieren así un relieve especial y deberían asignarse por periodos cortos, de 3-4 años.

Sociedades Públicas

13. Para ello, los hospitales y otros centros podrían transformarse en sociedades estatales sometidas al derecho privado.
14. La transformación del régimen jurídico no precisa que sea universal, e inicialmente debería dirigirse a unidades con ciertas condiciones.
15. Con independencia de que se cambie o no el régimen jurídico en todas las unidades, se debe reforzar la dirección y dar flexibilidad económica.

Personal

16. Con respecto al personal existente, se aconseja dividir el Estatuto en dos: uno con la retribución básica y la carrera profesional, y otra complementaria de recompensa y sanción bajo potestad de la dirección. De esta forma, se personalizarán los niveles retributivos.
17. El personal nuevo se contrataría directamente por cada centro, a discreción del mismo, pero previamente habilitados y acreditados por algún tipo de organismo o agencia ajena al centro.
18. Estimular el desarrollo de la carrera profesional, separando las responsabilidades jerárquicas de la promoción personal.
19. Deberían establecerse mecanismos de motivación e incentivación del personal.
20. Deberían relacionarse los planes de estudio con las necesidades del sistema.
21. Debería preservarse y mejorarse el sistema de especialización médica de los Médicos Internos Residentes (MIR).
22. Debería implantarse la formación continuada.
23. Debería adecuarse la formación de la carrera de Enfermería al entorno europeo y a las necesidades del sistema.
24. Considerar la extensión y mejora del resto de profesionales técnicos sanitarios.

Servicios Privados

25. La comisión recomienda:
    1. Establecer las condiciones de solvencia financiera y acreditación sanitaria.
    2. Actualizar la normativa vigente que regula la actividad del seguro de asistencia sanitaria.
    3. Mejorar los contratos de concertación de servicios.
    4. Actualizar el ordenamiento de entidades colaboradoras y mutuas con especial extensión de las prestaciones a los pensionistas y reglamentar el uso del dispositivo sanitario de la Seguridad Social.
    5. Evaluar las entidades colaboradoras y mutuas con suficiente tradición para aplicarse la posible modificación, mantenimiento o impulso que proceda.

Contabilidad y Presupuestos

26. Sería necesario formular esquemas de medición del producto final y productos intermedios en los servicios sanitarios.
27. Deberían crearse unidades de coste/beneficio con capacidad de facturación interna.
28. Debería promoverse la participación responsable del personal médico en la gestión.
29. Introducir el Plan General de Contabilidad con su adaptación sectorial y establecer las auditorías externas como hábito.
30. En la información contable, diferenciar la actividad asistencial de la docencia y de la investigación, y así imputar los costes con los beneficios obtenidos.
31. La facturación con indicación de todos los costes debería ser sistemática tanto para recuperar ingresos que se pierden como para trasladar al usuario una información del consumo de recursos.

Contratación Externa

32. El desarrollo del Sistema Nacional de Salud (SNS) en los próximos años tendrá un gasto creciente y un cambio tecnológico que implica que en algunos casos se deben crear o ampliar nuevos servicios y suspender otros. Para la ampliación, deberían seguirse los siguientes criterios:
    • Flexibilidad, cuando sea con cargo a recursos ociosos del propio centro.
    • Si no existen los suficientes recursos ociosos, analizarse la cobertura con contratación externa.
    • Si no es posible la contratación externa, exigirá un severo examen para emitir una autorización específica y razonada.
33. La contratación externa requiere contratos adecuados que den seguridad, calidad y precio.

Calidad

34. Deben introducirse normas de calidad de la estructura, de procesos y de resultados con especial atención al coste por proceso.
35. La calidad asistencial debe asegurarse mediante el establecimiento de métodos y mecanismos de acreditación.
36. De forma natural, las preferencias de los consumidores darán mayor calidad, atención personalizada, confort y compromiso del servicio. Sin embargo, las administraciones y proveedores deberán impulsar y desarrollar este proceso con un enfoque global.

Financiación

37. La fuente principal debe proceder de los presupuestos generales, pero no conviene reducir la procedente de las cotizaciones de la Seguridad Social ni de otros ingresos.
38. La aportación de la Seguridad Social es básica para que el individuo conozca su esfuerzo en el coste de los servicios.
39. El déficit debería ser soportado con la parte alícuota de la estructura del presupuesto.
40. Los otros ingresos deberían ser crecientes, facturándolos y asegurando su cobro.
41. Los centros sanitarios podrían obtener ingresos adicionales por docencia, servicios hoteleros complementarios, etc.
42. Los usuarios deberían participar en el pago de los servicios que, en principio, serán casi simbólicos.
43. Debería mejorarse la equidad hacia un criterio per cápita. También debería establecerse un fondo de nivelación interterritorial.

Contenido de las Prestaciones

44. Delimitarse las prestaciones básicas cubiertas mayoritariamente con recursos públicos.
45. La introducción de nuevas prestaciones básicas debería ser reglada con dotación presupuestaria.
46. Debería crearse el concepto de prestación adicional y complementaria cofinanciadas por el usuario.
47. Debería establecerse un mecanismo estable para evaluar cualquier nueva tecnología y efectuarse en cooperación con el Consejo Interterritorial.

Conceptos Fundamentales del Sistema Sanitario

Sistema Sanitario

El sistema sanitario es el conjunto de recursos que una sociedad pone en marcha y las instituciones que organiza para responder a las condiciones y necesidades de salud en la población.

Sistema de Salud

El sistema de salud se refiere a aquellos componentes relacionados entre sí que contribuyen a la salud: del medio ambiente físico y psicosocial, actividades de las instituciones educativas, aspectos de la vivienda, condiciones laborales y otras actividades relacionadas entre sí.

Tipos de Sistemas Sanitarios

• Modelo liberal
• Modelo de seguros voluntarios
• Modelo de seguros sociales obligatorios
• Modelo de asistencia pública y beneficencia
• Modelo de sistema nacional de salud

Características del Servicio Nacional de Salud

• Red única de servicios integrados.
• Cobertura universal.
• Equidad.
• Solidaridad.
• Financiación y gestión públicas.
• Provisión principalmente pública.
• Desarrollo importante de atención primaria.

Aportaciones de la Ley General de Sanidad

• Cobertura universal.
• Financiación pública.
• Coordinación e integración de las redes y recursos públicos.
• Provisión mayoritariamente pública.
• Reconocimiento de los derechos y deberes de los ciudadanos para con su salud y su sistema sanitario.
• Articulación de la participación ciudadana.
• Desarrollo de un modelo de atención primaria.
• La gestión pública y descentralizada.
• Ordenación del territorio de acuerdo al estado de las autonomías y estableciendo las áreas de salud.
• Distribución competencial de las administraciones públicas.
• Creación del Consejo Interterritorial del SNS.

Modelo Evans

Protagonistas del Sistema

• Población: debe ser entendida desde la perspectiva sociológica, demográfica y epidemiológica, y desde la economía y política.
• Proveedores: conjunto de profesionales, empresas e instituciones que ofertan servicios de salud.
• Aseguradores: enlace entre el proveedor y el usuario.
• Gobiernos: todos los órganos del Estado con responsabilidad en el área sanitaria.

Funciones

• Financiación: asignación de presupuestos para hacer viable la asistencia sanitaria.
• Gestión: modo en que se planifica, organiza, dirige y controla el sistema sanitario.
• Regulación: capacidad para establecer las normas de funcionamiento del sistema.
• Provisión: forma en la que se realiza la oferta de servicios.

Resultados

• Equidad y accesibilidad.
• Garantía nivel de renta.
• Eficiencia macro y microeconómica.
• Satisfacción y mejoras en salud.

Ley General de Sanidad

La Ley General de Sanidad es el conjunto de servicios de la Administración del Estado y de los servicios de salud de las comunidades autónomas.

Fuentes de Información

Contenido

• Primarios: Contiene información original que se ha publicado por primera vez y que no se ha filtrado; transmiten información directa.
• Secundarios: Ofrecen descripciones de los documentos primarios (catálogos, bases de datos).
• Terciarios: Sintetizan los documentos primarios y secundarios; son fuentes de información en las que no es necesario realizar valoración crítica de los documentos, pues otras personas ya lo han realizado.

Objetivos de la Administración

• Conocer la estructura del pensamiento administrativo y su evolución como campo disciplinar.
• Describir las técnicas de la administración como apoyo en la gestión de la salud.
• Analizar las diferentes corrientes del pensamiento administrativo y su aportación a las formas de gestión que se aplican en la actualidad.
• Explicar la aportación de la administración a la gestión del cuidado enfermero.

Enfoque Sociológico

Max Weber

Sociólogo alemán a quien se le ha llamado padre de la teoría de la administración que pone el mayor énfasis en las reglas como principio administrativo.

El Principio de Autoridad

1. La autoridad tradicional es aceptada porque parece que las cosas han sido siempre así.
2. El carisma representado en el dirigente es condición de la autoridad.
3. La autoridad racional se considera en las organizaciones formales cuando se manifiestan conocimientos y capacidades para ocupar el puesto de trabajo.

Con Max Weber aparece el concepto de funcionario de carrera para ejercer cierta autoridad en la administración pública, en la que los gestores no son dueños de lo que administran, sino que es el Estado. La división del trabajo, la autoridad y la responsabilidad están en esta etapa claramente identificadas en sistemas organizados jerárquicamente.

Enfoque de Relaciones Humanas

Frederick Herzberg

Describe los factores de empleo asociados con la satisfacción y la insatisfacción de las personas en el puesto de trabajo.

Douglas McGregor

Sugiere que cuando la gente no puede satisfacer necesidades de alto nivel, experimenta frustraciones que dan lugar a conductas negativas.

Dorotea Orem

Describe tres tipos de roles que la enfermera puede desempeñar y los clasifica en el orden de menor a mayor según el nivel de exigencia y compromiso profesional:

• Rol de empleado: la enfermera cubre sus expectativas en el empleo.
• Rol profesional: la enfermera se compromete con su responsabilidad profesional en la búsqueda permanente de una mejora.
• Rol científico: la enfermera se compromete a través de la investigación a refrendar la atención enfermera.

La Escuela del Enfoque de Sistemas

Principios

• Sistema: conjunto de cosas o elementos, «un todo».
• Ambiente: conjunto de cosas o fenómenos exteriores que influyen; puede ser abierto o cerrado.
• En relación con el ambiente, los sistemas deben tener límites perfectamente definidos.
• Cada sistema puede ser a su vez subsistema de otro de mayor jerarquía.
• Los sistemas abiertos tienden, mediante la utilización de la energía que reciben del entorno, a la homeostasis o equilibrio interno, produciéndose crecimiento y especialización creciente de sus elementos y funciones.

Escuela del Enfoque de Contingencias

Likert

Interpreta que los administradores pueden equivocarse al evaluar únicamente el resultado final. Likert propone cuatro sistemas de dirección:

• Explotador-autoritario: Poca confianza en el personal e ignoran sus ideas; en consecuencia, el personal no se siente con libertad para discutir el trabajo con los directores. Utiliza la vigilancia y el castigo como funciones de control.
• Benévolo-autoritario: El director es condescendiente con el personal; en ocasiones se pide al personal que exponga sus ideas, pero los empleados no se sienten libres para discutir el trabajo con su director. Utiliza recompensas y castigos con funciones de control.
• Consultivo: El director tiene confianza sustancial en los miembros del personal; se suelen solicitar sus ideas y ellos se sienten libres para discutir el trabajo con el director. Utiliza la recompensa y la autogestión.
• Participante: Los directores tienen confianza plena en su personal; siempre se solicitan las ideas de los empleados y estos se sienten por completo libres para discutir el trabajo con el director. Utiliza la autoguía y solución de problemas.

Finalidades de la Organización

• Integración de personas, actividades y resultados.
• Adaptación a la situación y a los objetivos.
• Continuidad y seguridad en las acciones.
• Transmisión y utilización de la información.

Etapas de la Organización

• Estructuralización: Comprende las actividades de departamentalización y división de las personas en diversos grupos de trabajo, adecuados a los objetivos que se pretenden alcanzar.
• Sistematización: Esta etapa se basa en el conocimiento de las condiciones en las que se han de desarrollar las actividades y tiende a que estas se hagan en condiciones de seguridad, eficacia y coste. Es la elaboración de políticas, normas, procesos y guías de actuación.
• Instalación: Lleva a la organización a determinar, por ejemplo, las plantillas de personal, su tipo y definición, los horarios de trabajo más adecuados y la distribución de las actividades pertinentes.

Características de las Organizaciones Sanitarias

• Abarca cuatro grupos importantes de poder (médicos, enfermeros, administradores y consejos directivos) que muchas veces presentan intereses diferentes, mala comunicación y relaciones débiles o poco claras entre sus componentes.
• Tienden a producir servicios personales, ajustados a necesidades específicas de cada usuario o grupo delimitado.

Características de la Cultura Organizacional

1. Innovación y asunción de riesgos: Cómo se estimula a los trabajadores para aceptar las innovaciones y participar activamente en ellas.
2. Atención al detalle: Cómo espera la empresa de los trabajadores una actitud de trabajo con precisión y respeto por el detalle y la minuciosidad.
3. Orientación a los resultados: La forma y grado en que la empresa tiende a valorar los resultados obtenidos.
4. Orientación hacia las personas: Forma en que las decisiones de los gestores se adoptan teniendo en cuenta a las personas que intervienen en la organización.
5. Orientación al equipo: Las actividades se realizan coordinadamente en una forma de trabajo que busca el esfuerzo del equipo.
6. Competitividad y energía: Se promueve más la tendencia a la demostración de competitividad y tensión, frente a la igualdad y la tranquilidad entre todos los profesionales y grupos.
7. Estabilidad: La tendencia al mantenimiento del estado actual de la situación en lugar de la tendencia al cambio y al crecimiento.

Dirección

La dirección es la coordinación e integración de los recursos mediante el proceso de planificación, organización, coordinación y control con el fin de cumplir las metas y objetivos de la institución.

Dirigir es:

• Liderazgo: Implica hacer que las personas realicen sus tareas en grupos formalmente organizados.
• Motivación: Crear un ambiente organizado donde cada persona se pueda realizar y coopere para la obtención de metas colectivas.
• Comunicación: Que cada persona conozca sus fines y las metas comunes en la organización para participar activamente en la consecución de objetivos.
• Orientación: Particularizar el trabajo a las capacidades y competencias individuales, eliminando las trabas para la realización del mismo.
• Supervisión: Optimizar la eficiencia y alcanzar metas de forma efectiva.

Instrumentos de Motivación

• El asesoramiento a las personas de forma individual o a los grupos.
• Los programas de formación.
• Los desplazamientos temporales de un profesional.
• La participación activa de los profesionales, jornadas de trabajo, congresos y reuniones científicas.

Estrategias para la Toma de Decisiones

• Ensayo y error: Emplear una solución por intuición.
• Proyectos piloto: Experimentación con ensayos limitados, similares a los proyectos de investigación.
• Crítica del problema: Ocurre cuando el responsable habla con diferentes personas uno a uno para determinar cuáles son los hechos y las soluciones que pueden utilizarse.
• Técnicas de creatividad: Sesiones de tormentas de ideas, técnica Delphi y grupo nominal, donde un grupo se reúne para ejercicios de pensamiento libre.
• Árbol de decisión: Modelo gráfico que muestra por anticipado las opciones, los resultados y los riesgos.
• Cuadro de causas y efectos: Los cuadros de dos columnas son figuras utilizadas para identificar las posibles causas en la producción de problemas.
• Solución de problemas en grupo: El líder reúne al grupo para discutir conjuntamente y participar en la solución del problema y compartir la toma de decisiones.
• Análisis de costes y beneficios: Se elabora una lista de los factores de beneficio que apoyen una decisión afirmativa y otra de los aspectos negativos, para facilitar la toma de decisión.
• Escenario del peor de los casos: Técnica útil para decisiones con riesgo.

Características del Modelo Organizativo

• Complejidad: División del trabajo y la especialización.
• Formalización: Reglas y normas estructurales.
• Centralización: Lugar de la toma de decisiones.

Modelos Organizativos según su Estructura

• Vertical: En la que predominan las relaciones escalonadas, jerárquicas y de poder, manteniéndose una comunicación en sentido descendente/ascendente, tendente a las decisiones autoritarias y al fomento de la impersonalidad de la organización.
• Horizontal: Son aquellas en las que las relaciones se establecen entre las diversas unidades responsables de funciones diferentes, con pocos niveles, lo que facilita la comunicación y la toma de decisiones por los grupos.

Estructura de Staff o de Personal

Estructura basada más en la especialización que en la autoridad, porque generalmente no ejerce poder ni autoridad sobre los trabajadores.

Estructura Matricial

Estructura que combina la estructuración burocrática y algún tipo de estructura flexible. Es una estructura más compleja que se utiliza en ambientes cuyos trabajadores y proyectos son diversos y precisan una gran coordinación. La característica principal es que presenta una situación de mando dual: un trabajador puede tener dos responsabilidades.

Nuevos Modelos Organizativos

• Fundaciones: Patrimonio de origen público pero tienen capacidad para enajenar, comprar y vender su patrimonio.
• Fundaciones Sanitarias Públicas. Sociedades Estatales: Organismos públicos a los que se les encomienda por la autoridad sanitaria financiadora la realización de actividades asistenciales, la gestión de servicios o la producción de cuestiones de interés público, pudiendo tener todas ellas contraprestaciones económicas.
• Consorcios. Cooperativas: Entidades de base asociativa que se crean por profesionales sanitarios que tienen la capacidad de ofertar y contratar servicios a la administración pública.
• Concesiones Administrativas.

Gestión de Casos

ANA la define como:

La gestión de casos en el centro de un enfoque sistemático de los ciudadanos cuyos objetivos son la provisión de cuidados de calidad, a lo largo de un continuo, limitar la fragmentación del cuidado en varios escenarios, mejorar la calidad de vida de los pacientes y procurar la contención de los costes.

Objetivos

• Mejorar la calidad de la atención.
• Disminuir la duración de las estancias hospitalarias.
• Mejorar la utilización de recursos.
• Favorecer la continuidad de la atención.
• Controlar y disminuir los costes.

Condiciones de los Registros

En primer lugar, ser comprensibles, resistentes y manejables.

• El lenguaje: Debe seguir unas normas claras para que todo el mundo entienda lo escrito.
• Adaptabilidad: Útil para los diferentes usuarios del centro, que se adapte a todas las soluciones que se puedan plantear en el centro.
• Dinamismo: El registro debe recoger las situaciones cambiantes que se vayan produciendo.
• Manejabilidad: El diseño debe asegurar que los datos se recojan de manera que puedan registrarse y consultarse fácilmente sin incrementar el tiempo de dedicación a esta labor.
• Dimensión personal: El diseño debe procurar que deje bien patente tanto las circunstancias del usuario a quien se refiere el registro como la identificación de las personas que lo utilizan y depositan datos escritos en él.
• Confidencialidad: Preservar los datos que se registren de forma confidencial; ello atañe a la forma de registro, de utilización y de almacenaje en condiciones de seguridad.
• Posibilidad de informatización: Cualquier dato debe poder ser utilizado de manera informatizada, tanto para almacenarlo como para trasladarlo o para utilizarlo con otros fines.

Diferencia entre Liderazgo y Dirección

El liderazgo hace referencia a las actitudes y valores relacionados con el talante personal y su influencia en las personas. Y la dirección gestiona la misión de la empresa desde los profesionales y empleados. Pudiéramos decir que la dirección ocupa el ámbito del cumplimiento y el liderazgo los aspectos de las relaciones humanas, debiendo ambos estar interrelacionados para el logro de las metas deseadas.

Estilos de Liderazgo

• Autocrático: Conductas directivas en las que las decisiones se transmiten cuando ya están tomadas, empleando su poder personal de forma autoritaria.
• Participativo: El jefe presenta al grupo el análisis de la situación con valoración de alternativas sobre las que pide opinión, pero la decisión sigue siendo del que dirige.
• Democrático: Reparto de influencia del grupo, estableciendo una relación de orientación de la persona hacia la toma de decisión en el grupo con quien se comparten las responsabilidades.
• Liberal: Promueve la libertad completa del grupo, el líder participa en minoría siendo el grupo quien formula las decisiones; el líder ha de ser permisivo.
• Transaccional: Desempeña un papel de atención que se enfoca en las actividades cotidianas. Fija las metas en función de lo que se puede esperar de las personas que dirige. Solo mira el corto plazo. Jerarquía de poder formal. Motiva con premios y castigos. Mando y control. Impone, no convence. Continuista: defiende su status quo.
• Transformador: Es el que motiva a sus seguidores para alcanzar las metas a partir de su potencial integral, ofreciendo una razón y sentido a la dirección del grupo. Utilizan el carisma, la consideración individualizada y la estimulación intelectual para producir un esfuerzo mayor asentado en la efectividad y la satisfacción de las personas y el grupo que lidera.
• Trascendente: Se define como una relación de influencia personal. Apela a la necesidad que otros tienen de que su trabajo esté bien realizado, por su sentido de misión. Es un líder fuertemente comprometido con el proyecto, predica con el ejemplo. Promueve el ownership: traspasar el sentido de misión a los colaboradores.

  Claves:

  • Escucha y aprende de los demás.
  • Fomenta la discrepancia, no el conflicto.
  • Pide la opinión antes de dar la propia.
  • Está abierto al feedback negativo y frena el positivo.
  • Asume la responsabilidad ante el fracaso.
  • Reduce la distancia de estatus, sin llegar al «coleguismo».
  • Cuenta con los talentos y las necesidades específicas de cada persona, no dirige en masa.
  • Fomenta la autocrítica.
  • No tiene miedo a cambiar de opinión.
  • Tiene actitud de servicio.